Uno degli obiettivi della chirurgia maxillo facciale è quello non solo di eliminare radicalmente la noxa patogena, ma anche di ricostruire nel modo più rapido ridando così al paziente un'immagine estetica e funzionale la più naturale possibile.

La nostra disciplina offre a tale riguardo notevoli possibilità terapeutiche al fine di ripristinare delle perdite di parti dello scheletro della faccia da cause traumatiche o neoplastiche.

Attualmente in temi dì innesti possiamo contare su:

autoinnesti (autologhi) prelevati dallo stesso individuo;

omo o allo innesto se proveniente dalla stessa specie;

eteroinnesto o xenoinnesto se proveniente da specie diversa;

innesto alloplastico se costituito da materiale sintetico o comunque non biologico.

Gli innesti d'osso autologhi (prelevati cioè dallo stesso individuo) sono molto utilizzati in chirurgia maxillo facciale già da molti anni; essi svolgono fondamentalmente una duplice funzione, meccanica ed osteogenetica. La loro doppia componente infatti d i osso corticale e dì osso spugnoso consente una funzione meccanica di sostegno ed una funzione di matrice osteogenetica al fine di consentire una figenerazione ossea secondaria.

Le indicazioni agli innesti di osso sono rappresentate da tutte quelle situazioni che richiedono una chirurgia ricostruttiva del distretto maxillo facciale:
sostituzione dei segmenti ossei, esiti di traumi o interventi chirurgici per lesioni neoplastiche benigne;
perdita di sostanza quale esito di osteomielite e radionecrosi non seguite da rigenerazione ossea;
pseudoartrosi conseguente a frattura mal consolidata;
deficit estetico esitato a traumi non trattati;
malfonnazioni scheletriche;
atrofia ossea dei processi alveolari.
Le sedi più frequenti di prelievo sono costituite dalla tibia, dalla costola, dall'osso iliaco e dalla teca cranica (corticale esterna); ma la sede preferita è senz'altro quella dell'osso iliaco per la grande quantità di osso messo a disposizione, la facile aggredibilità e i trascurabili danni estetici e funzionali (Curioni, Brusati et AI., 1986).
L'innesto osseo così ottenuto potrà essere infine opportunamente modellato secondo le necessità e fissato rigidamente al sito ricevente per mezzo dell'utilizzo di miniplacche metalliche in titanio, che consentono così all'innesto stesso una rapida connessione ed una maggiore stabilità nell'intento finale di ripristinare quell'integrità scheletrica andata perduta.

Materiali e metodi

Il caso clinico descritto in questo lavoro riguarda un'paziente di anni 55, B.G., giunto alla nostra osservazione con una notevole turnefazione della guancia destra, non dolente, con fuoriuscita di materiale purulento dal fomice gengivale superiore destro. All'esame ortopantomografico si evidenziava la presenza di una neoformazione cistica a carico del mascellare superiore che coinvolgeva quasi tutto l'emilato destro dal dente 17 con estensione anche dall'altro emilato sinistro fino al dente 22 (vedi foto n. 1).
Veniva quindi eseguito l'intervento di ampia exeresi della neoformazione cistica con avulsione degli elementi dentari 17 e 15. Ad un anno circa da questo intervento il paziente si ripresenta per una mobilità degli elementi 12 e 13 fissati protesicamente; alla panoramica di controllo si evidenzia una zona di sequestro attorno agli elementi 12 13 (foto n. 2) con scarso osso residuo basale. Viene eseguita una Dentascan al fine di meglio definire i limiti e i contorni dell'osso residuo (vedi foto n. 3) e si decide di procedere alla estrazione degli elementi dentali 12 13 ed alla ricostruzione mediante innesto osseo prelevato dalla cresta iliaca.
Viene quindi eseguita, in narcosi, una incisione crestale ampia da 17 a 23, con scollamento di ampio lembo a spessore totale che mette in evidenza una assoluta mancanza di supporto osseo nell'emimascella destra con mobilizzazione di un sequestro osseo che ingloba gli elementi dentali 12/13 (vedi foto n. 4); vengono rimossi gli elementi dentali e viene suturato il pavimento nasale (foto n. 5). Successivamente si esegue il prelievo dalla cresta iliaca di un frammento di osso corrispondente al difetto da ricostruire previa misurazione intrachirurgica (vedi foto n. 6 7 8). La tecnica di prelievo di osso dall'ala iliaca è stata quella di approccio al bordo anteriore della cresta iliaca, posteriormente alla spina iliaca antero superiore, tenendo presente il decorso del nervo cutaneo laterale femorale che decorre normalmente al di sotto della spina stessa, e di scheletrizzazione della fossa iliaca interna con prelievo antero mediale secondo la tecnica di Grillon preservando la cresta iliaca, al fine di ridurre al minimo l'incidenza di deficit estetici.
L'innesto così ottenuto risulterà costituito da osso spugnoso e corticale in quantità opportunamente modulabili a secondo della richiesta (vedi foto n. 9 9a); si potrà inoltre eseguire una più raffinata modellazione del pezzo operatorio al fine di soddisfare la richiesta quantitativa e qualitativa del sito ricevente.
Infine I' Innesto potrà essere sufficientemente solidarizzato con i segmenti scheletrici del sito ricevente utilizzando le miniplacche e viti in titanio puro che sono a loro volta facilmente deformabili e adattabili alle esigenze ed in grado di assicurare una valida fissità all'innesto (vedi foto n. 10 11). E importante eseguire una buona sutura, eventualmente allestendo un lembo di scorrimento della guancia, al fine di garantire una chiusura per prima intenzione, elemento fondamentale per l'attecchimento dell'innesto (vedi foto n. 12). ,
Il controllo radiografico postoperatorio mostra un buon ripristino del contorno osseo (vedi foto n. 13), ed il decorso postoperatorio non ha creato problemi al paziente.

Discussione e conclusioni

Il prelievo di osso dall'ala iliaca è dunque oggi il più utilizzato in chirurgia maxillo facciale; fornisce infatti una notevole quantità di osso disponibile, non comporta una aggressione chirurgica indaginosa e riduce al minimo le sequele immediate e tardive a livello del sito donatore.
Tra le tecniche chirurgiche di prelievo è preferibile utilizzare quella antero mediale per la maggiore facilità di scollamento del periostio della faccia mediale e per la sola parziale disinserzione del muscolo iliaco con minor problemi quindi rispetto all'approccio laterale dove il periostio è più adeso alla superficie (col rischio di poter lacerare il peritoneo) e dove è poi necessario scollare l'inserzione dei muscoli laterali e posteriori della gamba con maggiore dolore post operatorio e limitazione funzionale dell'arto; l'uso sistematico di drenaggi aspiranti contribuisce a ridurre i casi di 'edemi post operatori. L'incisione a 2 cm. dalla spina iliaca antero superiore consente di evitare di ledere il nervo cutaneo laterale femorale; è da tener presente inoltre che, in corrispondenza della porzione posteriore della cresta iliaca e della parte superiore della regione glutea decorrono i rami laterali dei rami posteriori dei primi tre nervi lombari, mentre in corrispondenza del terzo medio della cresta iliaca decorrono il ramo cutaneo laterale del nervo ileo ipogastrico ed il ramo cutaneo laterale del XII nervo intercostale, che se vengono lesi possono portare a ipoestesia della cute della regione glutea.
Una opportuna terapia antibiotica ed antiinfiammatoria eviterà infine l'insorgere di complicanze infettive; la deambulazione inizia di solito in seconda terza giornata data la lieve limitazione funzionale dell'arto dovuta a reazione antalgica. Le sequele di tipo estetico sono dovute a cicatrici ipertrofiche o a casi di minus osseo; entrambe possono essere evitate se la linea di incisione è al di sotto della cosidetta " linea del costume", e se il, prelievo viene effettuato evitando oppure ripristinando la continuità del bordo crestale superiore.
Infine consigliamo l'utilizzo della fissazione rigida dell'innesto con miniplacche e viti in titamo in quanto danno una maggiore affidabilità di attecchimento al sito ricevente consentendo all'innesto di svolgere la sua duplice funzione meccanica ed osteogenetica.

RIASSUNTO

L'utilizzo di prelievi ossei per ricostruire l'integrità scheletrica dopo ampie demolizioni è una pratica oramai frequente in chirurgia maxillo facciale: gli ambiti di utilizzo di tale metodica sono svariati e vanno dall'oncologia del massiccio facciale alla traumatologia, dalle malocclusioni su base scheletrica alle gravi deformità cranio facciali; il sito donatore maggiormente utilizzato rimane tutt'oggi l'osso iliaco, per la sua ampia quantità di osso a disposizione e per le relative scarse sequele post operatorie.
La possibilità infine di poter associare la valida e consolidata utilizzazione della fissazione rigida con miniplacche e viti in titanio, consente di ottimizzare i risultati sia dal punto di vista funzionale che da quello estetico.
Gli Autori, in questo lavoro, prendono in considerazione un caso clinico di ricostruzione dell'emimascella destra, conseguenza di un intervento parzialmente demolitivo per una voluminosa patologia cistica di origine odontoiatrica. La ricostruzione è stata resa necessaria al fine di consentire, a distanza di 6 8 mesi circa, la riabilitazione implantoprotesica fissa: vengono infine espresse alcune considerazioni sulla tecnica del prelievo e vengono illustrati i risultati di tale metodica associata all'utilizzo della fissazione rigida.

ABSTRACT

The Authors discuss about utilization of bone removal tecnicque in the reconstruction of scheletal integrity after large demolition. This tecnique, in practice in maxillo facial surgery,'is used in oncology surgery, traumatology and severe deformity cranio facial due to pathological or traumatic events.
The most utilized donor site remain the ileal crest bone because of the large quantity disposable and the short post operative trouables.
In this work the AA. present a clinical case of reconstruction of the right hemi jaw. They consider the removal tecnique and show the results of this method combined with using rigid fixation.

IMMAGINI

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BIBLIOGRAFIA

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